Démarche Qualité: La gestion des événements indésirables, et en particulier la gestion des évènement indésirables graves
La gestion des événements indésirables
Formation créée le 07/06/2023. Dernière mise à jour le 18/09/2024.
Version du programme : 1
Programme de la formation Version PDF
Au sein des établissements et services, l’accompagnement des personnes vulnérables se fonde sur l’intervention d’équipes pluridisciplinaires composées de professionnels aux compétences multiples et dont les interventions complémentaires supposent en particulier de : - Répondre aux besoins évolutifs et/ou émergents des personnes accueillies, de leurs aidants ; - Coordonner entre elles les actions de chacun, sur des temps courts ou longs ; - Adapter les projets d’intervention à l’évolution de l’organisation, du contexte et de l’environnement (contexte institutionnel, contexte familial de la personne, contexte réglementaire, partenaires sur le territoire, etc). La prévention des risques liés à l’accompagnement et au fonctionnement global des ESSMS participe à part pleine et entière de la promotion d’une culture professionnelle de la bientraitance. La mission des professionnels étant d’accompagner des personnes, ce risque encouru au quotidien par les uns ou par les autres, peut, dans certaines situations, être acceptable. Mais dans des cas encore trop nombreux, ce risque conduit à la survenue d’évènements indésirables et d’évènements indésirables graves. C’est pourquoi l’établissements comme les professionnels doivent être en capacité de mettre en oeuvre une organisation transparente et réactive destinée à recenser, analyser, corriger (protection des personnes, actions correctives, CREX, ….) mais surtout prévenir ce type d’évènements.
Objectifs de la formation
- Outiller, renforcer la perception et mobiliser les professionnels (encadrement comme accompagnants) sur le traitement des Évènements Indésirables Graves afin d’impulser une culture de prévention des risques dans les pratiques professionnelles pour un meilleur accompagnement des personnes ;
- Comprendre l’importance de la culture de signalement et s’approprier les outils institutionnels déjà existants ;
- Développer le traitement et l’analyse des EIG (mise en place de CREX, grille d’analyse des EIG) ;
- Améliorer la qualité des réponses lors de la survenue d’EIG, élaborer un plan d’actions et d’intervention(s) lors de la survenue d’EIG.
Contenu de la formation
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1- Partie
- Evolution de la doctrine en matière de gestion des risques dans les établissements sanitaires et médico-sociaux – liens avec la gestion des risques et la prévention de la maltraitance
- La gestion des risques et des événements indésirables, aspects réglementaires et méthodologie d’intervention (définition d’une échelle de gravité, de fréquence, etc), compréhension de la survenue d’un EIG, ….)
- Les évènements indésirables et les évènements indésirables graves : définitions
- Les événements indésirables associés aux soins (EIAS – décret de 2016), modalités de déclaration
- ‣Actualisation de la doctrine en lien avec le process interne de signalement
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2- Partie Ateliers Collectifs
- La gestion d’EIG à partir de situations réelles (apportées par le formateur et/ou partagées entre les participants)
- Présentation concrète des principales méthodes d’analyse (identification des faits, de la chronologie, analyse des facteurs, ….) et de traitement des événements indésirables à postériori (causes immédiates, méthode ALARM, etc)
- Elaboration et présentation de plans d’actions concrets et hiérarchisés pour remédier aux situations constatées – échanges entre participants
- Mise en place d’un CREX
- Le rôle des professionnels dans la mise en place d’une politique globale de gestion des risques : les aspects relationnels et les éventuels freins à la mise en oeuvre d’une pratique de signalement.